„War aggressiv und unkooperativ.“ Dieser Satz klingt schnell geschrieben. Fachlich sauber ist er aber nicht automatisch. Denn er bewertet eine Person, statt zu zeigen, was tatsächlich beobachtet wurde.
Beim Pflegebericht schreiben zählt deshalb eine einfache Frage: Was habe ich gesehen, gehört oder gemessen? Genau das kommt in den Bericht. Keine Ferndiagnose, keine Charakterbeschreibung und kein Roman über die ganze Schicht.
Die folgenden Pflegebericht-schreiben-Beispiele helfen dir dabei, Wertungen in nachvollziehbare Beobachtungen zu übersetzen. Das ist für deine Ausbildung wichtig und macht auch mündliche Übergaben klarer.
Pflegebericht: Was ist geschehen?
Ein Pflegebericht hält relevante Ereignisse und Beobachtungen fest. Er beschreibt also, was geschehen ist. Die Pflegeplanung beantwortet dagegen eine andere Frage: Was soll geschehen? Ziele, Maßnahmen und Evaluation gehören in die Planung. Der Bericht erzählt den konkreten Verlauf.
Wenn du diesen Unterschied noch sortieren möchtest, hilft dir der Schritt-für-Schritt-Leitfaden zur Pflegeplanung. Merke dir für die Prüfung: Planung blickt nach vorn oder legt Vorgehen fest. Der Bericht hält fest, was im beobachteten Zeitraum passiert ist.
Ein brauchbarer Bericht enthält meist vier Bausteine:
- Zeit: Wann fand das Ereignis statt?
- Situation: Was war der konkrete Anlass?
- Beobachtung: Was wurde gesehen, gehört oder gemessen?
- Reaktion: Was geschah anschließend oder wie wurde weitergearbeitet?
Nicht jeder Bericht braucht jeden Baustein gleich ausführlich. Entscheidend ist, dass eine andere Person die Situation nachvollziehen kann.
Wertung raus, Beobachtung rein
Wörter wie „aggressiv“, „unkooperativ“ oder „verwirrt“ wirken eindeutig. Sie lassen aber offen, worauf diese Einschätzung beruht. Genau deshalb sind sie als alleinige Beschreibung zu ungenau.
| Wertung | Beobachtbare Formulierung |
|---|---|
| „War aggressiv.“ | „Schlug um 08:15 Uhr mit der rechten Hand gegen die Bettgitter und rief: „Lassen Sie mich in Ruhe.“ |
| „War unkooperativ.“ | „Lehnte die Unterstützung beim Ankleiden ab und sagte: „Ich mache das selbst.“ |
| „Wirkte verwirrt.“ | „Fragte innerhalb von zehn Minuten dreimal, wann das Frühstück kommt, obwohl die Mahlzeit bereits beendet war.“ |
| „War ängstlich.“ | „Hielt beide Hände vor der Brust, sprach leise und sagte: „Ich habe Angst vor dem Eingriff.“ |
| „War mobil.“ | „Ging mit Rollator vom Bett bis zum Waschbecken und zurück, ohne Pause.“ |
Die rechte Spalte ist nicht automatisch länger, sondern konkreter. Du musst nicht jedes Detail sammeln. Wähle die Beobachtung, die für den Verlauf relevant ist. Direkte Aussagen kannst du als Zitat kennzeichnen. Dann bleibt sichtbar, wer die Worte gesagt hat.
„Sehen“ steht für sichtbares Verhalten, „Hören“ für wörtliche Aussagen oder Geräusche, „Messen“ für objektive Werte und „Handeln“ für die anschließende pflegerische Handlung. Diese vier Fragen helfen dir, Deutungen durch Belege zu ersetzen.
Tempus, Kürze und klare Reihenfolge
Ein Pflegebericht wird häufig im Präteritum oder im Präsens der Dokumentation verfasst. Welche Zeitform gilt, hängt vom Dokumentationssystem und den Standards deiner Einrichtung ab. Entscheidend ist: Halte dich an die dort übliche Form und wechsle nicht ohne Grund zwischen den Zeiten.
Beispiel im Präteritum: „Um 10:20 Uhr klingelte die Bewohnerin. Sie gab Schmerzen im linken Knie mit 6 von 10 an. Die zuständige Pflegefachperson wurde informiert.“
Beispiel im Präsens: „Um 10:20 Uhr klingelt die Bewohnerin. Sie gibt Schmerzen im linken Knie mit 6 von 10 an. Die zuständige Pflegefachperson wird informiert.“
Beide Beispiele zeigen eine zeitliche Reihenfolge. Vermische nicht: „Um 10:20 Uhr klingelte sie und gibt Schmerzen an.“ Das liest sich wie ein kleiner Grammatik-Unfall mit Dienstschuhen.
Auch bei der Länge gilt: kurz, aber nicht leer. Streiche Füllwörter und wiederhole keine Informationen. „Bewohner liegt ruhig und entspannt im Bett“ enthält eine Deutung. „Bewohner liegt mit geschlossenen Augen im Bett, Atmung regelmäßig, reagiert auf Ansprache“ liefert dagegen konkrete Anhaltspunkte.
So baust du einen Bericht auf
- Zeit festhaltenNotiere den Zeitpunkt oder einen klaren Zeitraum, wenn er für das Ereignis wichtig ist.
- Anlass nennenBeschreibe, warum die Situation dokumentiert wird: Klingeln, Mobilisation, Gespräch, Nahrungsaufnahme oder eine relevante Veränderung.
- Beobachtung formulierenSchreibe nur, was du wahrgenommen hast. Nutze konkrete Verben wie „sagte“, „ging“, „lehnte ab“, „fragte“ oder „maß“.
- Reaktion ergänzenHalte fest, was anschließend geschah. Bleibe auch hier bei überprüfbaren Angaben.
- Text prüfenFrage dich: Könnte eine andere Person meine Aussage nachvollziehen, ohne meine Interpretation zu kennen?
Ein Beispiel: „Um 14:00 Uhr lehnte Herr M. die Unterstützung beim Duschen ab. Er sagte: „Nicht heute.“ Er blieb im Sessel sitzen. Die Information wurde im Team weitergegeben.“ Das ist knapp. Trotzdem sind Zeitpunkt, Handlung, Originalaussage und weiterer Verlauf erkennbar.
Typische Fehler beim Üben
Der erste Fehler ist die Bewertung ohne Beleg. Der zweite ist eine unklare Zeitangabe wie „später“ oder „vorhin“, obwohl ein genauer Zeitpunkt bekannt ist. Der dritte ist eine Mischung aus Beobachtung und Vermutung: „Patient hustet, wahrscheinlich wegen einer Infektion.“ Der Husten kann beobachtet werden. Die Ursache ist damit nicht automatisch geklärt.
Vermeide außerdem pauschale Wörter wie „immer“, „nie“ oder „ständig“, wenn du keinen klar abgegrenzten Zeitraum beschreibst. „Rief ständig“ klingt schnell nach Frust. „Rief zwischen 09:00 und 09:30 Uhr fünfmal nach Unterstützung“ ist nachvollziehbarer.
Auch sprachlich lohnt sich Training. Im Sprachkurs Deutsch für die Station ist Dokumentieren eine eigene Station auf B2-Niveau. Dort kannst du üben, sachliche Sätze zu bilden und Beobachtungen von Bewertungen zu trennen. Für Übergaben passt außerdem der Leitfaden zu klaren Übergabeformulierungen.
Wenn du einen fertigen Bericht kontrollierst, lies ihn einmal aus der Perspektive einer Person, die nicht dabei war. Welche Handlung ist sicher belegt? Welche Aussage stammt direkt von der betroffenen Person? Wo hast du eine Bedeutung ergänzt, die im Text nicht nachweisbar ist?
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SlayPflege kostenlos ladenHäufige Fragen
Darf ich direkte Aussagen in den Pflegebericht schreiben?
Ja, direkte Aussagen können besonders hilfreich sein, wenn sie für die Situation relevant sind. Kennzeichne sie als wörtliche Rede und verändere ihre Bedeutung nicht.
Welche Zeitform ist im Pflegebericht richtig?
Das hängt vom Dokumentationssystem und den Vorgaben deiner Einrichtung ab. Nutze die dort etablierte Zeitform konsequent und mische Präsens und Präteritum nicht ohne Grund.
Ist „wirkte verwirrt“ immer falsch?
Als alleinige Aussage ist es zu ungenau. Ergänze konkrete Beobachtungen, etwa wiederholte Fragen, falsche zeitliche Einordnungen oder wörtliche Aussagen. So wird erkennbar, worauf deine Einschätzung beruht.
Was ist der Unterschied zur Pflegeplanung?
Die Pflegeplanung beschreibt Ziele und geplante Maßnahmen. Der Pflegebericht hält fest, was im konkreten Zeitraum geschehen ist und wie sich eine Situation gezeigt oder entwickelt hat.
